第十二批全国民族团结进步示范区

示范单位申报表

名 称
所属地市
联系人

及电话
地 址
申报单位

(地区)类型
省级初验

测评分数	申报的全国民族团结进步示范市、县(市、区)、机关、企业、社区、乡镇、学校、宗教活动场所填写此栏
所在地区类型
期满复报	是 □ 否 □
申报单位

（地区）概况
受到省级以上民族工作领域相关表彰奖励情况
亮点工作

(100字以内)

民族

团结

进步

创建

工作

情况

(3000字左右)
民族

团结

进步

创建

工作

情况

(3000字左右)

民族

团结

进步

创建

工作

情况

(3000字左右)

省级民族

工作部门

或民族团结

进步创建

工作部门

审核意见

(盖章)

年 月 日

填 表 说 明

1.名称请填写规范全称；

2.申报单位(地区)类型指市(地、州、盟)、县(市、区、旗)、乡镇(街道、苏木)、机关、事业单位、学校、企业、村(社区、嘎查)、宗教活动场所、新经济组织和新社会组织、其他；

3.省级初验测评分数指所有申报的全国民族团结进步示范市(地、州、盟)、县(市、区、旗)、机关、企业、社区、乡镇、学校、宗教活动场所须按照《全国民族团结进步示范测评指标体系》进行测评打分；

4.所在地区类型填写东中部地区、西部地区、涉藏工作重点地区、边境地区，可填多个；

5.期满复报一栏，如曾被命名为全国民族团结进步示范区示范单位，请在是□内打钩，并填写相应批次；

6.受到省级以上民族工作领域相关表彰奖励情况一栏，填写申报单位(地区)本级5年内获国家级、省部级民族工作领域表彰奖励情况，包括具体奖项名称、颁发机构、颁发时间等基本情况；

7.亮点工作部分填写1-2项可在全国示范的经验做法，字数控制在100字以内；

8.创建工作情况部分要紧紧围绕铸牢中华民族共同体意识主线，重点介绍具体举措、主要成效、典型经验、创新做法，要求主旨鲜明、结构紧凑、文字精炼，避免简单罗列、泛泛而谈，字数控制在3000字左右；

9.申报表一式两份，以仿宋小四号字体、A4纸双面打印装订，不足可加页